📌 Introducción: ¿Qué es la Investigación de Incidentes?
Que se produzca un accidente es una desgracia, que se repita el mismo accidente es un fracaso. Esta es la máxima que todas las personas que tienen responsabilidad sobre equipos debe tener siempre presente. Cuando el sistema falla se producen incidentes y, a parte de restituir las condiciones de la persona, si se ha visto afectada, y de las instalaciones, tenemos que aprender de lo sucedido para poner las acciones necesarias en marcha y que no vuelva a ocurrir.
La investigación de incidentes es un proceso sistemático que tiene como objetivo identificar las causas de un incidente o accidente laboral para prevenir su repetición.
En el ámbito de la Prevención de Riesgos Laborales (PRL), un incidente se define como cualquier evento no planificado que puede causar daño o interrupción en el trabajo.
📌 Definiciones de incidente y accidente:
Incidente, suceso que surge del trabajo o en el transcurso del trabajo que podría tener o tiene como resultado lesión y deterioro de la salud.
Se denomina accidente a un incidente donde se han producido lesiones y deterioro de la salud.
Un incidente donde no se han producido lesiones y deterioro de la salud, pero tiene el potencial para causarlos puede denominarse cuasi-accidente. (ISO45001:2018 p. 9)
Esta definición de incidente, con la visión más global que abarca todo suceso que ocurre ocasione o no daños a la salud apareció con la norma OHSAS:18001, y la norma ISO45001 ha seguido con esta visión ampliada de lo que ocurre en la empresa.
La importancia de esta visión es dejar de discutir sobre qué se tiene que investigar o qué no, para pasar a investigar todo incidente que ocurre en la empresa, independientemente de la gravedad (Garcia, 2021)
Causas Inmediatas: Las causas más próximas al accidente, son las que lo materializan, las denominamos Causas Inmediatas. Son las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales del puesto de trabajo (condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones personales del o de los trabajadores que han intervenido en el accidente (actos inseguros).
Causas básicas: Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que dan explicación a que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un control más profundo, más extenso y exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo.
📌 Importancia de la Investigación de Incidentes
La investigación de incidentes es una pieza fundamental para la mejora de los sistemas de gestión y de las condiciones de seguridad y salud en el trabajo. Cuantos más incidentes se investiguen, más accidentes se evitarán.
Los incidentes siempre están envueltos de unas causas y de una casualidad de ese momento. Esto quiere decir que las causas que dan lugar al incidente pueden ser comunes, pero que en función de la casualidad, el mismo incidente puede ser más o menos grave. Por ejemplo, puede producirse la caida de un objeto desde un piso superior, pero si en ese momento no hay nadie debajo, será sólo un cuasi-accidente, en cambio si hay una persona en ese momento, tenemos un accidente que puede llegar a ser muy grave.
Del párrafo anterior puede parecer que justificamos la ocurrencia de los incidentes al azar. Nada más lejos de la realidad, lo que no depende de nosotros son las casualidades que se dan cuando se produce un incidente, pero el incidente se produce por unas causas, que son sobre las que tenemos que trabajar para evitar que se produzca, y así no dejar en manos del azar las lesiones que se pueden producir.
En este sentido por equipos de protección individual (EPI) en general, y el calzado de seguridad en particular no están diseñados para evitar ningún incidente, pero sí para reducir sus posibles consecuencias.
Por esto es tan importante la investigación de todos los incidentes que nos ocurren, independientemente de la gravedad, con el objetivo de:
- 1️⃣ Prevenir accidentes graves. Un incidente menor hoy puede ser un accidente grave en el futuro si no se toman medidas correctivas.
- 2️⃣ Identificar causas raíz y riesgos ocultos. Aporta datos clave para mejorar la gestión de seguridad.
- 3️⃣ Mejorar la cultura de seguridad en la empresa. Demuestra compromiso con la PRL y motiva a los trabajadores a reportar situaciones peligrosas.
- 4️⃣ Cumplimiento normativo y legal: En España, la investigación de incidentes es obligatoria para cumplir con normativas de seguridad laboral.
- 5️⃣ Reducción de costos: Prevenir incidentes evita sanciones, bajas laborales y pérdidas económicas.
📌 Dato clave: Según estudios de Heinrich, por cada 1 accidente grave, hay 29 incidentes menores y 300 situaciones peligrosas. La investigación de incidentes permite actuar antes de que ocurran accidentes graves.
PROPORCIÓN ACCIDENTES – CUASI ACCIDENTES
| Tipo de incidente | Heinrich 1931 | F. Bird 1966 | F. Birol 1969 | Tye/Pearson 1974 | Reino Unido 1993 |
| Accidentes con resultado de muerte o incapacidad | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Accidentes leves con lesiones menores | 29 | 100 | 10 | 53 | 7 |
| Accidentes con daños materiales | 300 | 500 | 30 | 80 | 189 |
| Cuasi accidentes | — | — | 600 | 400 | — |
Fuente: Burriel, 1999, p. 22
📌 Cómo Realizar una Investigación de Incidentes Paso a Paso
El proceso de investigación de incidentes tiene 4 pasos, y todos son importantes, y es importante hacerlos en su debido momento, no saltarnos ninguno para acabar antes.
1️⃣ Recolectar Información Inmediata
🔹 Objetivo: Obtener datos precisos antes de que la escena del incidente cambie.
Al finalizar esta estapa debemos ser capaces de dar respuesta a la siguiente pregunta. ¿Qué ha pasado? con el mayor detalle posible. Para ello tenemos que reconstruir “in-situ” lo ocurrido en el accidente, teniendo en cuenta todas las condiciones, equipos, antigüedad y formación del trabajador, … Para facilitar esta toma de datos, si es posible, sería interesante que la zona en la que se produjo el incidente se encuentre en el mismo estado que estaba cuando ocurrió.ante recopilar toda la información de lo sucedido (Garcia, 2021)
✔ Entrevistar a testigos.
✔ Tomar fotos/videos de la escena.
✔ Recopilar informes, registros y partes médicos.
✔ Buscar hechos y no suposiciones.
📌 Ejemplo de preguntas para testigos:
• ¿Qué estaba haciendo antes del incidente?
• ¿Qué observó exactamente?
• ¿Había factores externos que influyeran (clima, ruido, distracciones, etc.)?
2️⃣ Analizar las Causas del Incidente
🔹 Objetivo: Determinar la causa raíz, no solo el error humano.
Este paso nos tiene que dar la información de por qué se ha producido el accidente. Es muy importante evitar ir directamente a la solución de lo que creemos que es el problema y seguir los pasos del proceso de análisis de causas en función de la metodología que utilicemos.
📌 Métodos de análisis recomendados:
✔ Diagrama de Ishikawa (Espina de Pescado) → Para analizar factores como materiales, maquinaria, entorno, procedimientos y personal.
✔ Método de los 5 Porqués → Se pregunta repetidamente “¿Por qué?” hasta llegar a la causa raíz.
✔ Método del Árbol de causas → Identifica cómo se combinan múltiples factores para causar un incidente.
Personalmente el método que más me gusta es el método del árbol de causas, por la gran cantidad de información que aporta una vez se ha realizado.
💡 Ejemplo:
🔎 Incidente: Fractura muñeca izquierda
Después de la análisis de causas se determinó que las causas básicas de accidente ocurrido fueron:
- Diseño de la instalación
- Evaluación de riesgos incorrecta
3️⃣ Definir Medidas Correctivas
🔹 Objetivo: Eliminar o minimizar el riesgo para evitar que el incidente se repita.
Una vez tenemos las causas básicas de lo ocurrido, es hora de definir el plan de medidas correctivas a poner en marcha para evitar que se vuelva a producir. No tenemos que olvidar que el objetivo de la investigación de incidentes es este, evitar que se vuelva a producir el mismo incidente y otro similar.
✔ Eliminación del riesgo: Sustituir la escalera inestable por una con mayor estabilidad.
✔ Medidas de control técnico: Colocar superficies antideslizantes y señalización de zonas húmedas.
✔ Medidas administrativas: Incluir la inspección de escaleras en los programas de mantenimiento.
✔ Capacitación: Formar a los trabajadores sobre el uso seguro de escaleras.
📌 Importante: No basta con identificar el problema, debe haber un plan de acción con responsables y fechas de cumplimiento.
| Qué | Quién | Cuánto | Cuando |
|---|---|---|---|
| Modificar la posición de las válvulas para que sean accesibles desde el suelo | JF | 1.500€ | SEP-25 |
| Revisar la evaluación de riesgos | JG | — | JUN-25 |
| Actualizar el procedimiento para trabajos en altura | MM | — | JUN-25 |
| Formación sobre el procedimiento de trabajos en altura | JV | — | JUN-25 |
| Hasta la solución definitiva, para hacer esta operación utilizar jirafa para acceder a las válvulas. | JF | 150€ | JUN-25 |
Todo plan de acción debe tener como mínimo estas 4 columnas. Todo lo que no tenga un responsable y una fecha no es un plan, es un deseo, y se deben tener en cuenta los recursos necesarios para poder llevar a cabo la acción.
4️⃣ Documentar el Informe de la Investigación
🔹 Objetivo: Registrar la investigación para futuras referencias y auditorías.
Elementos clave del informe:
📌 Datos del incidente: Fecha, hora, lugar, personas involucradas.
📌 Descripción de lo ocurrido: Qué pasó antes, durante y después del incidente.
📌 Análisis de causas: Explicación detallada de la investigación.
📌 Medidas correctivas: Acciones implementadas y su efectividad esperada.
💡 Ejemplo de estructura de informe:
Toda investigación de incidentes tiene que quedar registrada y bien documentada:
1️⃣ Resumen del incidente 📄
2️⃣ Evidencias recopiladas 📷
3️⃣ Análisis de causas 🔍
4️⃣ Medidas correctivas propuestas ✅
5️⃣ Seguimiento y evaluación 📊
5️⃣ Seguimiento y Verificación
🔹 Objetivo: Comprobar si las medidas implementadas están funcionando.
✔ Revisar periódicamente si el riesgo ha sido eliminado o reducido.
✔ Realizar inspecciones en el área del incidente.
✔ Involucrar a los trabajadores en la evaluación de las mejoras.
📌 Errores Comunes en la Investigación de Incidentes (y Cómo Evitarlos)
🚫 Culpar solo al trabajador → Buscar siempre la causa raíz en procesos, entorno y equipos.
🚫 No entrevistar a testigos de inmediato → La memoria se distorsiona con el tiempo.
🚫 No implementar medidas correctivas reales → La investigación pierde valor si no hay cambios.
🚫 No hacer seguimiento → Sin seguimiento, el problema puede volver a ocurrir.
📌 Conclusión
La investigación de incidentes es una herramienta clave en la Prevención de Riesgos Laborales. Si se realiza correctamente, permite identificar factores de riesgo ocultos, prevenir accidentes graves y mejorar la cultura de seguridad en la empresa.
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Referencias
Garcia, J. (2021). Investigación accidentes laborales: Método Árbol de Causas (1.a ed.)
Burriel, G (1999). Sistema de gestión de riesgos laborales e industriales. Editorial Mapfre.
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